Formular PK Betroffener

Mitglieds- oder Vorgangsnummer:	Mitglieder bitte eintragen bzw. ersichtlich aus Schriftwechsel
keine Nummer:	Ich habe weder Mitgliedsnummer, noch eine Vorgangsnummer

Bezug der PK auf Grund Eintritt in den Ruhestand

Vorbezug der PK auf Grund Immobilienerwerb

Vorbezug der PK auf Grund Aufnahme einer Selbstständigen Erwerbstätigkeit.

Vorbezug der PK auf Grund Beendigung der Grenzgänger Tätigkeit

Vorbezug der PK auf Grund der Beendigung der Aufenthaltes und verlassen der Schweiz

anderer Grund für den Vorbezug:

Datum der Arbeitsaufnahme in der Schweiz war der tt.mm.jjjj .

Datum der Pensionskassenauszahlung tt-mm.jjjj

Auszahlungsbetrag in CHF

Sie können dieses Formular ausdrucken, um es per Post oder Fax zu senden.

Wer hat weitere Informationen

Wenn Sie Kenntnis davon haben, das bereits eine Klage beim Finanzgericht eingereicht ist, teilen Sie uns bitte mit, mit welcher Person wir uns darüber in Verbindung setzen können:

Sammelklage (Wir werden versuchen, die verschiedenen Betroffenen zu bündeln!)

Ich habe Interesse, über die Sammelklage informiert zu werden.

Ich werde mich an einer Sammelklage beteiligen.

Ich werde mich finanziell an einer Sammelklage beteiligen. (Je mehr Teilnehmer, desto günstiger für den Einzelnen)

Mitgliedschaft Antrag:

Mitgliedschaft Gewünschter Beitrittstermin: tt.mm.jjjj

Konto Nummer

BLZ

Bankname und Bankort

oder

IBAN

BIC

Ich werde Mitglied im Verein und erteile hiermit Einzugsermächtigung.

Der Mitgliedsbeitrag wird per Lastschriftverfahren erhoben und beträgt € 18,00 jährlich.

Einmalige Aufnahmegebühr € 10,00.

Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist jederzeit möglich, ohne Einhaltung einer Frist.

Mitgliedsbeiträge werden nicht zurückerstattet.

E-mail-Adresse:

Ich willige ein, dass mich die Vereine und deren Beauftragte per E-Mail zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Name:

Vorname:

Titel:

Strasse, Hausnummer:

PLZ, Ort:

PLZ: Ort:

Adress-Zusatz:

Telefon tagsüber:

Nummer z.B. 07621 5084

Ich willige ein, dass mich die Vereine und deren Beauftragte per Telefon zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Telefon abends:

Nummer z.B. 07621 5084

Ich willige ein, dass mich die Vereine und deren Beauftragte per Telefon zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Handy:

Nummer z.B. 0171 234 5678

Ich willige ein, dass mich die Vereine per Handy zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Natel:

Nummer z.B. 078 912 34567

Ich willige ein, dass mich die Vereine per Natel zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Geburtsdatum:

tt.mm.jjjj

Nationalität:

Beruf:

Name des Arbeitgebers in der Schweiz:

Kanton, in dem der Arbeitgeber seinen Sitz hat:

Nur für Aufenthalter:

Kanton in den Sie gewohnt haben:

Familienstand:

Zahl der Kinder:

Ihre Nachricht an uns:

Hier haben Sie die Möglichkeit, uns zusätzliche Bemerkungen oder einen Kommentar zu hinterlassen.

Bitte schildern Sie uns Ihre Situation so ausführlich wie möglich.

Bearbeitung durch:

Ich wünsche Betreuung durch die Zweigstelle:

(unbedingt die Zweigstelle wählen, da sonst Ihre Anfrage nicht bearbeitet werden kann)
Lörrach bei Basel (Hauptstelle)
Freiburg im Breisgau

Kreuzlingen (CH) am Bodensee

Karlsruhe

Alle Angaben kontrolliert?
Farblich gelb unterlegte Felder sind Pflichtfelder.

DATENSCHUTZERKLÄRUNG
Für eine optimale Betreuung durch Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter I•N•F•O e.V., unabhängig von einer Mitgliedschaft, ist es erforderlich, dass eine Einwilligung in die weitergehende Nutzung von persönlichen Angaben erklärt wird.

Die Vertraulichkeit und Integrität von persönlichen Angaben sind für die Vereine ein besonderes Anliegen. Die Angaben werden daher, entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz, sorgfältig verarbeitet und genutzt und insbesondere nicht ohne Zustimmung an Dritte weitergegeben.

Unter der e-mail Adresse dienstleistung@grenzgaenger.de kann jederzeit Auskunft über die gespeicherten, personenbezogenen Daten angefordert werden und eine Berichtigung, Löschung oder Sperrung verlangt werden. Ein Widerruf der Einwilligung kann ohne Angaben von Gründen jederzeit erfolgen. Telefon +49 7621 5083.

Bitte teilen Sie uns hier noch mit, wie Sie auf uns aufmerksam wurden, damit wir in Zukunft
unsere Informationen noch gezielter weitergeben können.

wir handeln im Auftrag von :

eingetragener Verein Grenzgänger I•N•F•O e.V., gegründet 1991, Vereinsregister des Amtsgerichts Lörrach, VR Nr. 1221

eingetragener Verein Aufenthalter I•N•F•O e.V., gegründet 2000, Vereinsregister des Amtsgerichts Lörrach, VR Nr. 1562